Formulare Digital und schnell Alle wichtigen Formulare auf einen Blick! SEPA-Mandat Zum Formular Neuen Stempel Zum Formular Online-Terminbuch buchen Zum Formular SEPANeuer StempelOnline-Terminbuch SEPA Mandat Gläubiger-Identifikationsnummer: DE82ZZZ00001376378Ich ermächtige die ARZ.dent GmbH Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der ARZ.dent GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.Zur Teilnahme am SEPA-Lastschriftverfahren sind die Zustimmung zu folgenden Vereinbarungen und Angaben zur Verwendung erforderlich:—> Zur Erleichterung des Zahlungsverkehrs beträgt die Frist für die Information vor Einzug einer fälligen Zahlung mindestens einen Tag vor Belastung.—> Die Mandatsreferenznummer wird in der Rechnung und/oder in einem sonstigen Schreiben mitgeteilt.Vorname und Name (Kontoinhaber/-in) Vorname(erforderlich) Nachname(erforderlich) Anschrift Straße/Hausnummer/Adresszusatz(erforderlich) Stadt(erforderlich) PLZ(erforderlich) Bank Kreditinstitut (Name)(erforderlich) BIC(erforderlich)IBAN(erforderlich)E-Mail für Rechnungsversand(erforderlich) Ort(erforderlich)Datum(erforderlich) Einwilligung(erforderlich) Hiermit erteile ich das SEPA-Lastschriftmandat für das oben genannte Konto.Einwilligung(erforderlich) Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.Captcha You need to enable Javascript for the anti-spam check. * mit dem Sternchen gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder Schritt 1 von 3 33% PraxisdatenPraxis Name(erforderlich) Straße und Hausnummer(erforderlich) Stadt(erforderlich) PLZ(erforderlich) Kontaktdaten AbrechnungAnsprechpartner Ansprache inkl. Titel(erforderlich) Vorname(erforderlich) Nachname(erforderlich) Telefon(erforderlich)E-Mail(erforderlich) Neue StempeldatenNeue Abrechnungsnummer(erforderlich)Gültig ab(erforderlich) Ggf. neue/r Praxisbezeichnung/PraxisnameGgf. neue Bankverbindung IBAN BIC Bankinstitut Kontoinhaber Ggf. neue SteuernummerGgf. neues Rechnungszentrum und KundennummerWurde eine neue SMCB – Karte beantragt?(erforderlich)JaNein(Die neue ICCSN muss hinterlegt werden.) Vor Umstellung auf die neue Abrechnungsnummer sollten möglichst alle Planungen / Leistungen, die über die bisherige Abrechnungsnummer erbracht wurden, abgerechnet werden.Formulare und RechnungenSoll ein vorhandenes Logo verwendet werden?(erforderlich)JaNeinWurde bisher das teemer Onlineterminbuch genutzt?(erforderlich)JaNeinSollen die Rechnungsnummern nach Umstellung auf die neue Abrechnungsnummer speziell gekennzeichnet werden?(erforderlich)JaNeinDie Vergabe der Rechnungsnummern erfolgt weiter fortlaufend. Vor Umstellung auf die neue Abrechnungsnummer sollten möglichst alle Planungen/Leistungen, die über die bisherige Abrechnungsnummer erbracht wurden, abgerechnet werden. Die KCH-Abrechnung für das laufende Quartal muss abgeschlossen sein! Klären Sie bitte mit der zuständigen KZV, wie z.B. bei PAR – Fällen vorzugehen ist, die auf Grund der noch nicht vollständig erbrachten AIT noch nicht abgerechnet werden konnten. (ggf. müssen in diesem Fall vorab die bisher erbrachten Leistungen noch über die bisher gültige Abrechnungsnummer abgerechnet werden). Zusätzlich sollte abgeklärt werden, ob bereits mit der alten Stempelnummer genehmigte Planungen, vor der Abrechnung über die neue Nummer, erneut genehmigt werden müssen.Daten AbrechnungDatum KCH-Quartalsabrechnung Datum KFO-Quartalsabrechnung Datum ZE-Monatsabrechnung Datum PAR-Quartalsabrechnung Datum KBR-Monatssabrechnung KostenübernahmeEinwilligung(erforderlich) Hiermit bestätige ich, dass mir bekannt ist, dass für die Einrichtung eines neuen Stempels aufgrund des entstehenden Mehraufwands Kosten in Höhe von 449,00 € zzgl. MwSt. anfallen. Ich erkläre mich mit der Berechnung dieser Kosten einverstanden und bin in der oben genannten Praxis autorisiert diese zu tätigen.Einwilligung(erforderlich) Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.Captcha You need to enable Javascript for the anti-spam check. * mit dem Sternchen gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder BestellformularPraxis Name(erforderlich) Straße und Hausnummer(erforderlich) Stadt(erforderlich) PLZ(erforderlich) ZusatzangebotOnline-Terminbuch(erforderlich) Preis gemäß Preisstaffel doctolib Datenübernahme 300,00 EUR Preisstaffel Online-Terminbuch Grundgebühr € 20,- Je Behandler:in € 10,- Als Behandler/-in gelten alle Praxismitarbeiter/-innen, die zahnärztliche Leistungen erbringen. Dentalhygieniker/-innen (DH) sowie zahnmedizinische Prophylaxeassistent/-innen zählen nicht als Behandler/-innen. Änderungen innerhalb der jeweiligen Preisstaffel werden jeweils zum Folgemonat wirksam und entsprechend berechnet. Alle Preise verstehen sich zzgl. der jeweils gültigen Umsatzsteuer. Es handelt sich um monatliche Aufwendungen.Bestätigung(erforderlich) zur Kenntnis genommenAnsprechpartner Ansprache inkl. Titel(erforderlich) Vorname(erforderlich) Nachname(erforderlich) Telefon(erforderlich)E-Mail(erforderlich) Einwilligung(erforderlich) Hiermit bestätige ich, dass ich die Buchung verbindlich vornehme und mit dem daraus entstehenden Vertragsabschluss einverstanden bin.Einwilligung(erforderlich) Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.Captcha You need to enable Javascript for the anti-spam check. * mit dem Sternchen gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder
