Formular Neuer Stempel Schritt 1 von 3 33% PraxisdatenPraxis Name(erforderlich) Straße und Hausnummer(erforderlich) Ort(erforderlich) PLZ(erforderlich) Kontaktdaten AbrechnungAnsprechpartner Ansprache inkl. Titel(erforderlich) Vorname(erforderlich) Nachname(erforderlich) Telefon(erforderlich)E-Mail(erforderlich) Neue StempeldatenNeue Abrechnungsnummer(erforderlich)Gültig ab(erforderlich) TT Punkt MM Punkt JJJJ Ggf. neue/r Praxisbezeichnung/PraxisnameGgf. neue Bankverbindung IBAN BIC Bankinstitut Kontoinhaber Ggf. neue SteuernummerGgf. neues Rechnungszentrum und KundennummerWurde eine neue SMCB – Karte beantragt?(erforderlich)JaNein(Die neue ICCSN muss hinterlegt werden.) Vor Umstellung auf die neue Abrechnungsnummer sollten möglichst alle Planungen / Leistungen, die über die bisherige Abrechnungsnummer erbracht wurden, abgerechnet werden.Formulare und RechnungenSoll ein vorhandenes Logo verwendet werden?(erforderlich)JaNeinWurde bisher das teemer Onlineterminbuch genutzt?(erforderlich)JaNeinSollen die Rechnungsnummern nach Umstellung auf die neue Abrechnungsnummer speziell gekennzeichnet werden?(erforderlich)JaNeinDie Vergabe der Rechnungsnummern erfolgt weiter fortlaufend. Vor Umstellung auf die neue Abrechnungsnummer sollten möglichst alle Planungen/Leistungen, die über die bisherige Abrechnungsnummer erbracht wurden, abgerechnet werden. Die KCH-Abrechnung für das laufende Quartal muss abgeschlossen sein! Klären Sie bitte mit der zuständigen KZV, wie z.B. bei PAR – Fällen vorzugehen ist, die auf Grund der noch nicht vollständig erbrachten AIT noch nicht abgerechnet werden konnten. (ggf. müssen in diesem Fall vorab die bisher erbrachten Leistungen noch über die bisher gültige Abrechnungsnummer abgerechnet werden). Zusätzlich sollte abgeklärt werden, ob bereits mit der alten Stempelnummer genehmigte Planungen, vor der Abrechnung über die neue Nummer, erneut genehmigt werden müssen.Daten AbrechnungDatum KCH-Quartalsabrechnung TT Punkt MM Punkt JJJJ Datum KFO-Quartalsabrechnung TT Punkt MM Punkt JJJJ Datum ZE-Monatsabrechnung TT Punkt MM Punkt JJJJ Datum PAR-Quartalsabrechnung TT Punkt MM Punkt JJJJ Datum KBR-Monatssabrechnung TT Punkt MM Punkt JJJJ KostenübernahmeEinwilligung(erforderlich) Hiermit bestätige ich, dass mir bekannt ist, dass für die Einrichtung eines neuen Stempels aufgrund des entstehenden Mehraufwands Kosten in Höhe von 449,00 € zzgl. MwSt. anfallen. Ich erkläre mich mit der Berechnung dieser Kosten einverstanden und bin in der oben genannten Praxis autorisiert diese zu tätigen.Einwilligung(erforderlich) Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.Captcha You need to enable Javascript for the anti-spam check. * mit dem Sternchen gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder